鄂人社發(fā)〔2017〕31號

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各市、州、縣人力資源和社會保障局，財政局：

根據(jù)人社部、財政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）等文件精神，為做好我省跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：?

一、目標任務(wù)

在完善省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，9月底前，全面開展跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作。

二、基本原則

（一）規(guī)范便捷。堅持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個人承擔的住院醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

（二）循序漸進。堅持先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補充保險，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步推進直接結(jié)算工作。

（三）有序就醫(yī)。堅持與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度相結(jié)合，與分級診療制度推進相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。?

（四）統(tǒng)一管理。堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍。

三、規(guī)范流程

（五）建立異地就醫(yī)備案制度。參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地（即參保的統(tǒng)籌地區(qū)，下同）經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案申請。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為參保人員辦理備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫，實行動態(tài)管理。參保地經(jīng)辦機構(gòu)將備案信息通過省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)（以下簡稱省系統(tǒng)）實時上報至國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)（以下簡稱國家系統(tǒng)），供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)獲取異地就醫(yī)參保人員信息。

（六）嚴格入院登記審核。就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)社會保障卡對異地就醫(yī)人員進行身份識別，確認相關(guān)信息，對符合直接結(jié)算條件的辦理異地就醫(yī)入院登記。

（七）規(guī)范結(jié)算流程。參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)全國統(tǒng)一的大類費用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用等信息經(jīng)省和國家系統(tǒng)實時傳送至參保地經(jīng)辦機構(gòu)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)大類費用按照當?shù)匾?guī)定計算出參保人員個人與各項醫(yī)?；饝?yīng)支付金額，并將計算結(jié)果經(jīng)國家和省系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)，用于定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。醫(yī)療費用明細信息延后傳輸。

（八）強化綜合協(xié)調(diào)。省級經(jīng)辦機構(gòu)按照《湖北省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（見附件）負責協(xié)調(diào)和督促各市（州）按規(guī)定及時撥付資金。對無故拖延撥付資金的市（州），省級經(jīng)辦機構(gòu)可向部級經(jīng)辦機構(gòu)申請暫停該市（州）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。各市（州）經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

四、加強服務(wù)管理

（九）實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將跨省異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。探索實行與就醫(yī)地付費方式改革相一致的異地就醫(yī)費用結(jié)算辦法。

（十）執(zhí)行參保地政策就醫(yī)地待遇?？缡‘惖鼐歪t(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍和基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準等規(guī)定?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。

（十一）加強異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按協(xié)議規(guī)定為異地就醫(yī)人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。對未履行責任義務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，將依據(jù)服務(wù)協(xié)議暫?；蚪K止其直接結(jié)算定點資格。省內(nèi)的跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)由省級經(jīng)辦機構(gòu)負責確定。

五、強化資金管理

（十二）實行預(yù)付金制度?？缡‘惖鼐歪t(yī)統(tǒng)籌基金支付部分在地區(qū)間實行先預(yù)付后清算。省級預(yù)付金額度由部級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定。預(yù)付金額度為可支付2個月資金，按年清算。各市（州）預(yù)付金額度由省級經(jīng)辦機構(gòu)核定。

省級通過預(yù)收各市（州）異地就醫(yī)資金等方式實現(xiàn)資金的預(yù)付。各市（州）通過預(yù)收市內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實現(xiàn)資金的預(yù)付，預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

（十三）規(guī)范資金預(yù)付及清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費用清算按照部級統(tǒng)一清分，省、市（州）兩級清算的方式，按月全額清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)預(yù)付及清算資金在省際間由省社會保障基金財政專戶（以下簡稱省級財政專戶）與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥，省內(nèi)由省級財政專戶與各市（州）社會保障基金財政專戶（以下簡稱市級財政專戶）進行劃撥。

省級經(jīng)辦機構(gòu)將收到的預(yù)付及清算單于5個工作日內(nèi)提交給省級財政部門，同時，通過省系統(tǒng)分解下發(fā)各市（州）。市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)將從省系統(tǒng)收到的預(yù)付及清算單確認匯總，于5個工作日內(nèi)提交給同級財政部門。參保地市（州）級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入市級財政專戶，對市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付及清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向省級財政專戶劃撥預(yù)付和清算資金。

省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付及清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政專戶劃撥預(yù)付及清算資金、省內(nèi)就醫(yī)地市級財政專戶劃撥清算資金。對用款手續(xù)不符合要求或數(shù)據(jù)有誤的，財政部門不予撥款并責成經(jīng)辦機構(gòu)予以糾正。就醫(yī)地省級財政部門和省內(nèi)市（州）級財政部門依據(jù)預(yù)付及清算單收款。

省、市（州）級財政部門在完成預(yù)付和清算資金的劃撥、收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋同級經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此進行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋上一級經(jīng)辦機構(gòu)。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

（十四）規(guī)范資金管理。異地就醫(yī)資金在各級財政專戶中產(chǎn)生的利息歸賬戶開設(shè)地所有。劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

六、完善信息系統(tǒng)建設(shè)

（十五）完善異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。按照人力資源社會保障部統(tǒng)一規(guī)劃，依托金保工程完善省級系統(tǒng)建設(shè)，同時推進市（州）業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造，實現(xiàn)與國家系統(tǒng)對接。推進跨省異地就醫(yī)電子簽章應(yīng)用。預(yù)留信息系統(tǒng)接口，為省外由其他部門管理的新農(nóng)合參合人員提供服務(wù)。

（十六）加快社會保障卡應(yīng)用。各地要將社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證，對有異地就醫(yī)需求的參保人員優(yōu)先發(fā)卡，建立跨省用卡服務(wù)機制。要按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

（十七）統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算代碼。逐步完善各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類代碼轉(zhuǎn)換和規(guī)范，實現(xiàn)全省就醫(yī)結(jié)算代碼統(tǒng)一。

七、工作要求

（十八）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進、攻堅克難，納入目標任務(wù)考核管理，確保按時完成任務(wù)。財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（十九）明確職責分工。按照“明責、確責、問責”的要求，跨省異地就醫(yī)費用結(jié)算工作職責堅持“誰申報、誰使用、誰負責”的原則，各級人社部門負責資金申報資料的真實性、準確性、完整性，各級財政部門負責程序性審核并按規(guī)定及時劃撥資金。

（二十）加強隊伍建設(shè)。加強各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)隊伍建設(shè)，根據(jù)醫(yī)療保險管理經(jīng)辦服務(wù)的需要，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

（二十一）做好宣傳引導(dǎo)。各地要充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和人力資源社會保障門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，為跨省異地就醫(yī)人員提供就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)分布信息、參保地報銷政策信息、查詢投訴等服務(wù)。

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附件：湖北省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接

結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

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2017年7月14日????????????????????

附件

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湖北省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院

醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

（試行）

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第一章??總??則

第一條??為推進參保人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，加強異地就醫(yī)管理，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)國家人社部、財政部《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）、《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）等文件要求，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。

第二條??本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的診療行為。

第三條??本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第四條??跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱省級經(jīng)辦機構(gòu)）負責完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作；各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。

第五條??跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)保基金支付部分實行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。跨省異地就醫(yī)資金納入現(xiàn)有的社會保障基金財政專戶管理，實行獨立核算。

第六條??各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)參保人員持社會保障卡就醫(yī)結(jié)算。在基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等“一單制”結(jié)算。

第二章??范圍對象

第七條??參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

????（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

????（二）異地長期居住人員：指退休后在異地居住生活且在當?shù)鼐幼∫荒暌陨系娜藛T。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作一年以上且符合參保地規(guī)定的人員。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。

第三章??登記備案

第八條??參保地經(jīng)辦機構(gòu)收到符合條件的參保人員提交的跨省異地就醫(yī)申請時，經(jīng)辦人員應(yīng)當日審核確認，錄入省系統(tǒng)，生成《湖北省跨省異地就醫(yī)登記備案表》（見附件１），該表一式兩聯(lián)，由申請人簽字確認，蓋章后一聯(lián)留存參保地經(jīng)辦機構(gòu)，一聯(lián)交予申請人。同時，確保參保人員社會保障卡可跨省正常使用。

第九條??跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

????（一）已完成異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)療機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，異地安置退休、長期居住和常駐異地工作人員應(yīng)至少在就醫(yī)前2個工作日向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認，原則上一年可申請變更1次定點醫(yī)療機構(gòu)；異地轉(zhuǎn)診人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院，須向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請（電話等方式）變更，并經(jīng)其審核確認。

????（二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況因故需要暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理。

第十條??參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息實時上報至省系統(tǒng)，并及時接收省外參保人員備案信息。

第四章??就醫(yī)管理

第十一條??跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)由省級經(jīng)辦機構(gòu)按照合理分布、分步納入的原則，優(yōu)先從符合條件的省內(nèi)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇，并報部級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生名稱或等級變更、中止醫(yī)保服務(wù)、取消或新增等情形的，市（州）級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)）應(yīng)及時上報省級經(jīng)辦機構(gòu)，由省級經(jīng)辦機構(gòu)在省系統(tǒng)進行維護，并報部級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。

第十二條??異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，應(yīng)當在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，應(yīng)當按參保地規(guī)定在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)確定轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu)。

????異地就醫(yī)人員，急診時可先就診，入院2個工作日內(nèi)通過電話等方式告知參保地經(jīng)辦機構(gòu)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時錄入備案信息，方便其出院直接結(jié)算。一次異地轉(zhuǎn)診備案對應(yīng)一次就醫(yī)結(jié)算。

第十三條??異地就醫(yī)人員應(yīng)持社會保障卡就醫(yī)結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。

第十四條??就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)人員進行身份識別，確認相關(guān)信息，做到人卡一致；要為異地就醫(yī)人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得拒絕為符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療費用直接結(jié)算服務(wù)。

第十五條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核。統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理。

第五章??預(yù)付金管理

第十六條??預(yù)付金是參保地預(yù)付給就醫(yī)地用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，按可支付上年2個月異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定，按年清算。

第十七條??實行省、市（州）兩級預(yù)付金管理。以市（州）為單位進行預(yù)付金的籌集，省級財政部門通過預(yù)收各市（州）異地就醫(yī)資金的方式實現(xiàn)與外省省級財政專戶之間的統(tǒng)一預(yù)付。

第十八條??2017年預(yù)付金額度由各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)在合理測算的基礎(chǔ)上確定并上報，省級經(jīng)辦機構(gòu)確認匯總，并通過省系統(tǒng)向市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)下達《______市（州）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（見附件2），同時提交省級財政部門。各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)在省系統(tǒng)下載后按當?shù)匾?guī)定通知同級財政部門付款。

第十九條??省級經(jīng)辦機構(gòu)每年1月底前，根據(jù)部級經(jīng)辦機構(gòu)下達的本年度預(yù)付金額度調(diào)整通知書，核定各市（州）本年度應(yīng)付預(yù)付金，生成《湖北省跨省異地就醫(yī)費用預(yù)付金明細表》（見附件3），出具預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書（見附件3－1），并通過省系統(tǒng)進行發(fā)布。

第二十條??市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)每年2月初通過省系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整通知書，并于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。參保地市（州）級財政部門在確認所轄統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付金調(diào)整資金全部繳入市級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付金明細表和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)將資金上解至省級財政專戶。各市（州）應(yīng)于每年2月20日前完成預(yù)付金的上解。

每年2月的第5個工作日內(nèi)，省級經(jīng)辦機構(gòu)將預(yù)付金調(diào)整通知書提交省級財政部門。省級財政部門在確認預(yù)付金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付金明細表和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)進行劃撥，并于2月底前完成預(yù)付金的跨省收付工作。

第二十一條??建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達到90%及以上時，為紅色預(yù)警，啟動預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

第二十二條??當預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時，省級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)部級經(jīng)辦機構(gòu)下達的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書，5個工作日內(nèi)將緊急調(diào)增額度據(jù)實分解至各市（州），并通過省系統(tǒng)向市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)下達《______市（州）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書》（見附件3－2），同時提交省級財政部門。市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)于5個工作日內(nèi)下載緊急調(diào)增通知書并提交同級財政部門，市（州）級財政部門在確認所轄統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付金調(diào)增資金全部繳入市級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的緊急調(diào)增通知書和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)將預(yù)付金緊急調(diào)增資金上解至省級財政專戶。

第二十三條??市（州）級財政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款后，5個工作日內(nèi)將付款匯總表以書面形式反饋到市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)通過省系統(tǒng)同時向省級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

第二十四條??省級財政部門在確認預(yù)付金調(diào)增資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的緊急調(diào)增通知書和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)進行劃撥；在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的省內(nèi)收款和跨省收、付款后，5個工作日內(nèi)將收款匯總表、付款匯總表以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

第二十五條??省級財政部門在規(guī)定期限內(nèi)未收到市（州）上解的預(yù)付金或預(yù)付金緊急調(diào)增資金、清算資金，省級經(jīng)辦機構(gòu)可向部級經(jīng)辦機構(gòu)申請暫停該市（州）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資格。省級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促各市（州）及時上解跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金，各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促市本級和所轄統(tǒng)籌地區(qū)及時上解異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

第六章??醫(yī)療費用結(jié)算

第二十六條??醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就住院醫(yī)療費用確認醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。醫(yī)療費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的行為。

第二十七條??異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。醫(yī)保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

第二十八條??參保人員出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將其住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家和省系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算參保人員個人以及各項醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十九條??參保人員出院時，按照定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》（見附件4），結(jié)清應(yīng)由個人承擔的費用；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫按服務(wù)項目結(jié)算。參保人員因故全額墊付醫(yī)療費用的，應(yīng)持跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療費用明細清單、出院小結(jié)、住院發(fā)票等資料，回參保地按參保地政策報銷，相關(guān)結(jié)算信息由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)及時上傳異地就醫(yī)平臺。參保地經(jīng)辦機構(gòu)每季度應(yīng)提供不少于1次的報銷服務(wù)。

第三十條??就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)每日將參保人員醫(yī)療費用明細上傳省系統(tǒng)。參保地經(jīng)辦機構(gòu)可通過省系統(tǒng)查詢和下載醫(yī)療費用及其明細項目。

第三十一條??省系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級系統(tǒng)和國家系統(tǒng)的三方對賬；經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)同時建立異地就醫(yī)結(jié)算費用輔助賬制度，核算資金往來明細，做到數(shù)據(jù)和資金額相符。三方對賬確認的數(shù)據(jù)作為結(jié)算和清算的依據(jù)。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請省級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

第三十二條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在每月10日前完成本轄區(qū)上月跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用的審核；異地定點醫(yī)療機構(gòu)在每月20日前與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)完成對賬確認工作，并通過省系統(tǒng)生成上月《湖北省跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算申報表》（附件5－1）和《湖北省跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算申報明細表》（附件5－2）；就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在每月25日生成《湖北省跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付明細表》（附件5－3），月底前根據(jù)支付明細表將結(jié)算費用撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)果有異議的，應(yīng)在經(jīng)辦機構(gòu)審核完成之日起3個工作日內(nèi)書面提出復(fù)審申請，逾期不再受理；經(jīng)辦機構(gòu)收到復(fù)審相關(guān)資料后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)予以解釋或復(fù)核，復(fù)審結(jié)論為最終結(jié)果。

第三十三條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費。其中，部、省屬定點醫(yī)療機構(gòu)的費用由省級經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算；同屬市（州）和縣（市、區(qū)）的定點醫(yī)療機構(gòu)，其費用原則上由市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算。

第七章??醫(yī)療費用清算

第三十四條??跨省異地就醫(yī)費用清算是指省級經(jīng)辦機構(gòu)之間、省級經(jīng)辦機構(gòu)與市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實劃撥的過程。

第三十五條??省級經(jīng)辦機構(gòu)于每月22日前，根據(jù)部級經(jīng)辦機構(gòu)依照就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對賬確認后的醫(yī)療費用生成的全國跨省異地就醫(yī)費用清算信息，生成《湖北省跨省異地就醫(yī)費用清算表》（見附件6）、《______市（州）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算表》（見附件6－1）、《______市（州）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐怼罚ㄒ姼郊?－2）、《______市（州）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金支付明細表》（見附件6－3）、《______市（州）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?－4）、《______市（州）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?－5）、《______市（州）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算表》（見附件6－6），市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)可通過省系統(tǒng)查詢本統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月24日前確認上述內(nèi)容，逾期未確認的，視為已完成確認。

????省級經(jīng)辦機構(gòu)于每月25日前向部級經(jīng)辦機構(gòu)確認我省清算信息，部級經(jīng)辦機構(gòu)于每月底前下達我省跨省異地就醫(yī)費用清算收、付款通知書。

第三十六條??省級經(jīng)辦機構(gòu)于每月底根據(jù)部級經(jīng)辦機構(gòu)下達的費用清算收、付款通知書，結(jié)合各市（州）確認后的《湖北省跨省異地就醫(yī)費用清算表》，5個工作日內(nèi)生成《______市（州）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件7）、《______市（州）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（見附件8），并通過省系統(tǒng)發(fā)布，同時提交省級財政部門。

第三十七條??市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)于5個工作日內(nèi)通過省系統(tǒng)下載《______市（州）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》、《______市（州）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》，并提交同級財政部門。財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入本級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的就醫(yī)費用清算表和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向省級財政專戶上解資金。

第三十八條??省級財政部門在確認清算資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政專戶和省內(nèi)就醫(yī)地市級財政專戶劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。市（州）級財政部門在完成清算資金上解、收款后，在5個工作日內(nèi)將上解及收款信息以書面形式反饋到市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)，市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)通過省系統(tǒng)同時向省級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

第三十九條??市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)完成清算后的5個工作日內(nèi)，完成轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)堋?/span>

第八章??稽核監(jiān)督

第四十條??異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核、分級管理、協(xié)議管理等范圍，細化和完善服務(wù)和協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

第四十一條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級上報省級經(jīng)辦機構(gòu)。

第四十二條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時逐級上報至部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

第四十三條??就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

第四十四條??省級經(jīng)辦機構(gòu)適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第四十五條??各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告。

第九章??附??則

第四十六條??各級經(jīng)辦機構(gòu)及財政部門對跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

第四十七條??異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第四十八條??各市（州）級經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則。

第四十九條??本規(guī)程由省人力資源和社會保障廳負責解釋。

第五十條??本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。

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附件：1．湖北省跨省異地就醫(yī)登記備案表

2．______市（州）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書

3．湖北省跨省異地就醫(yī)費用預(yù)付金明細表

3－1．______市（州）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款

通知書

3－2．______市（州）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增

通知書

4．______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單

5－1．湖北省跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算申報表

5－2．湖北省跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算申報明

細表

5－3．湖北省跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付明細表

6．湖北省跨省異地就醫(yī)費用清算表

6－1．_____市（州）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算表

6－2．_____市（州）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細表

6－3．______市（州）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹?/span>

細表

6－4．______市（州）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝?/span>

款明細表

6－5．______市（州）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝?/span>

款明細表

6－6．______市（州）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算表

7．______市（州）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書

8．______市（州）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書

9．湖北省跨省異地就醫(yī)備案、預(yù)付金、結(jié)算、清算流程圖

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附件